Anamnesebogen

1. PERSÖNLICHE DATEN

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Alter:

Geschlecht:

weiblich männlich

Anschrift (Straße, PLZ, Ort):

Telefon:

E-Mail:

2. AKTUELLE BESCHWERDEN

Was führt Sie zu uns? (Mehrfachnennung möglich)

Harninkontinenz (unkontrollierter Harnverlust) Stuhlinkontinenz (unkontrollierter Stuhlverlust) Rückbildung nach Schwangerschaft Beckenbodenschwäche Sexuelle Probleme Rückenschmerzen Senkungsbeschwerden Vorbeugende Stärkung

Sonstige Beschwerden:

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Schweregrad der Beschwerden:

leicht mittel stark sehr stark

3. MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE

Schwangerschaften und Geburten:

Anzahl Schwangerschaften:

Anzahl Geburten:

Datum letzte Geburt:

Art der Entbindung(en):

Spontangeburt Kaiserschnitt Saugglocke/Zange Episiotomie (Dammschnitt)

Operationen im Beckenbereich:

Aktuelle Medikamente:

Bekannte Allergien:

Chronische Erkrankungen:

4. LEBENSSTIL

Sportliche Aktivitäten:

Berufliche Tätigkeit:

überwiegend sitzend überwiegend stehend körperlich belastend

Haben Sie schon einmal Beckenbodentraining gemacht?

Ja Nein

Falls ja, wann und wo:

5. BEHANDLUNGSZIELE

Was möchten Sie durch die Behandlung erreichen?

Haben Sie Bedenken oder Ängste bezüglich der Behandlung?

6. EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Ich bin über die EMS Beckenboden Therapie aufgeklärt worden und stimme der Behandlung zu. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Behandlungsplanung und -dokumentation verwendet werden. Ich wurde über die Datenschutzbestimmungen informiert und stimme diesen zu.

Datum, Unterschrift Patient/in

Datum, Unterschrift Therapeutin

EMS Beckenboden Therapie